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(例 : 東京都千代田区丸の内1-2-3)
自宅最寄駅* (例 : JR東京駅)
通勤・通学先 (例 : 株式会社****)
通勤・通学先最寄駅 (例 : 東京メトロ日比谷線六本木駅)
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(日中連絡先)-
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未既婚* 配偶者無し 配偶者有り 
ご職業*
現在お使いの
視力矯正器具*

(コンタクトレンズの場合は種類をご記入下さい。)
例1 : ソフトレンズ2週間タイプ+メーカー名+製品名
例2 : なし(現在メガネ・コンタクト等何も使用していない場合)
裸眼視力*
近視度数*
※お分かりにならない場合は現在お使いのコンタクトのパワーでも可
乱視の有無*
ハードコンタクトレンズ
               の装用経験*
無し 有り  
レーシック等の  
目に関する外科手術歴*
無し 有り
眼疾患の有無* 無し 有り(有りの場合、具体的に)  
オルソケラトロジーを
お知りになったきっかけ*
その他ご質問
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